WEB予約 お申込みフォーム

必須は、必須入力項目になります。必ずご入力いただきますようお願い申し上げます。

氏名(漢字)必須
氏名(カナ)必須
年齢必須
住所必須
携帯電話番号必須
ハイフン「-」は使用せずに入力してください。 例:0312345678
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
確認のため、メールアドレスを再度入力して下さい。
お悩みの症状必須

各院の受付日時をご確認の上、ご希望日時と施設を選択してください。

施設必須
予約 第1希望日必須
 
時間:
飯田橋院:火曜日休院 
川越院:火曜・木曜日休院となります。

予約 第2希望日必須
 
時間:
飯田橋院:火曜日休院 
川越院:火曜・木曜日休院となります。

お電話でのお問い合わせ 03-5213-4868
PAGE TOP